指南的一般信息

• 起草背景
  • 现有指南局限性
  • 本指南目标
• 指南定位
  • 起草委员会构成
  • 反映日本当前标准
  • 治疗决策影响因素
  • 与法律纠纷关系
• 第三版主要更新点
  • GRADE方法制定
  • 四个临床问题的定量系统评价
  • 管理大纲与细节呈现
• 资金支持
  • 日本皮肤病协会提供
  • 无其他组织支持
• 利益冲突
  • 成员按规定披露
• 文献检索
  • 初步检索依据
  • 最终检索机构
  • 数据库与发表时间
• 系统评价方法
  • 研究评估
  • 总体证据
  • 定量系统评价
  • 研究结果总结表
• 指南小组确定推荐方向和强度
  • 重新评估总结表
  • 投票选项与方法
  • 推荐确定规则
• 指南制定中临床问题修改
  • 未修改
• 起草时间进程
  • 会议与投票情况
  • 委员会成员职责
• 起草委员会成员
  • 参考附录1
• 出版前公众审查
  • 征求意见与修订
• 指南出版后推广
  • 会议展示与期刊发表
  • 在线版本下载
  • 英文版本待出版
• 修订计划
  • 5年修订
  • 必要时网站更新
• 指南效果评估
  • 调查利用与临床影响

小腿溃疡/静脉曲张管理概述

• 诊断和治疗算法
  • 辅助鉴别诊断与治疗选择
  • 强调治疗静脉淤滞
  • 算法包含治疗方法
• 疾病概念
  • 小腿溃疡定义与病因
  • 静脉曲张定义与分类
• 流行病学
  • 日本与其他国家患病率
  • 性别与种族差异
  • 静脉血栓栓塞发病率
• 伤口愈合过程及其障碍
  • 溃疡发生与愈合机制
  • 治疗措施促进愈合
• 小腿溃疡/静脉曲张诊断
  • 诊断依据与临床表现
  • 检查方法与注意事项
  • 超声检查必要性
  • 其他检查方法
• 临床分类
  • CEAP分类
• 小腿溃疡/静脉曲张治疗
  • 加压治疗
  • 手术治疗
  • 硬化治疗
  • 其他治疗方法
• 治疗评估
  • 主观与客观评估
• 治疗后随访
  • 加压治疗重要性
  • 手术治疗效果与复发
  • 特殊情况处理

临床问题与推荐

• 问题1：超声检查是否推荐用于诊断静脉性小腿溃疡？
  • 推荐意见：建议使用
  • 推荐强度：弱
  • 证据确定性：非常弱
  • 投票情况：静脉曲张9/9，深静脉血栓9/9
  • 背景：溃疡与静脉功能不全相关
  • 目标：评估超声诊断效果
  • 结果：诊断静脉曲张与深静脉血栓情况
• 问题2：加压治疗是否推荐用于治疗与原发性或继发性静脉曲张相关的静脉性小腿溃疡？
  • 推荐意见：建议使用
  • 推荐强度：弱
  • 证据确定性：非常弱
• 问题3：手术治疗是否推荐用于治疗静脉性小腿溃疡？
  • 推荐意见：建议对原发性静脉曲张相关溃疡进行手术
  • 推荐强度：弱
  • 证据确定性：非常弱
• 问题4：硬化治疗是否推荐用于治疗静脉性小腿溃疡？
  • 推荐意见：建议使用
  • 推荐强度：弱
  • 证据确定性：非常弱

术语和概念词汇表

• 相关术语解释

小腿溃疡/静脉曲张诊断和治疗指南

• 诊断
  • 小腿溃疡/静脉曲张诊断方法
• 静脉曲张评估
  • 评估内容与方法
• 原发性或继发性静脉曲张相关小腿溃疡的保守治疗
  • 治疗措施
• 原发性静脉曲张相关小腿溃疡的手术治疗
  • 手术方式与效果
• 原发性静脉曲张相关小腿溃疡的硬化治疗
  • 治疗方法与注意事项
• 治疗评估
  • 评估指标与方法
• 联合治疗
  • 治疗方案与效果

临床问题的数据和分析

• 各临床问题相关数据与分析

下肢静脉溃疡的详细检查

• 超声检查
• 多普勒听诊
  • 诊断静脉功能不全
  • 筛查方法

下肢静脉溃疡的治疗建议

压迫治疗

• 治疗效果
• 注意事项
  • 外周动脉疾病
  • 压力评估

手术治疗

• 大隐静脉剥脱/高位结扎
• 腔内热消融
• 注意事项
  • 手术选择
  • 知情同意

硬化疗法

• 治疗效果
• 注意事项
  • 适用范围
  • 联合治疗

未来研究可能性

• 超声检查的局限性
• 静脉造影等检查的必要性
• 氰基丙烯酸酯闭合术的疗效
• 手术治疗中穿通静脉的处理
• 硬化疗法与新治疗方法的比较

术语和概念

缩写

• APG、CEAP、CAC等

术语定义

• 小腿溃疡
• 下肢静脉溃疡
• 淤积性皮炎
• 下肢静脉高压
• 静脉曲张
  • 原发性静脉曲张
  • 继发性静脉曲张
• 下肢静脉
  • 浅静脉
  • 深静脉
  • 穿通支
  • 交通支
• 慢性静脉功能不全
• 静脉曲张综合征

疾病分类与定义

• CEAP 分类
  • 临床体征（C）：0 - 6 级
  • 病因（E）：c、p、s、n
  • 解剖部位（A）：s、d、p、n
  • 病理生理功能障碍（P）：r、o、n
• 深静脉血栓形成（DVT）
  • 定义：腿部深静脉血栓形成
  • 相关病症：常伴肺栓塞（PE），合称静脉血栓栓塞症（VTE）或静脉血栓形成（VT）
  • 病因：Virchow 三联征，近年研究认为起源于比目鱼肌静脉
  • 发病情况：约半数全膝关节置换术后患者发生
• 中央/周围型深静脉血栓
  • 中央型：腘静脉近端
  • 周围型：腘静脉远端
• 血栓后综合征
  • 病因：DVT 慢性期腿部静脉高压
  • 症状：疲倦、水肿、疼痛等
  • 临床分类（C 类）：$\mathrm {C}{0}$ - $\mathrm {C}{6}$ 等
  • 病因分类（E 类）：$\mathrm {E}{\mathrm {p}}$、$\mathrm {E}{3s}$ 等
  • 解剖分类（E 类）：$\mathrm {A}{\mathrm {s}}$、$\mathrm {A}{\mathrm {p}}$ 等
  • 病理生理分类（P 类）：$\mathrm {P}{1}$、$\mathrm {P}{0}$ 等
• 血栓性静脉炎
  • 定义：浅表静脉炎症，因血栓形成
  • 相关病症：可并发多种疾病
  • 发病部位：腿部常因静脉高压，手臂常因静脉注射
• 先天性静脉曲张
  • 定义：先天性潜在静脉曲张
  • 症状：类似成人静脉曲张
  • 特殊病症：Klippel - Trenaunay 综合征

检查方法

• 多普勒听诊
  • 原理：基于超声评估血流
  • 适用情况：诊断外周动脉闭塞性疾病和腿部静脉疾病
  • 操作要点：站立位，探头涂足量凝胶
  • 结果判断：有无反流杂音
• Trendelenburg 试验
  • 原理：评估大、小隐静脉及穿通支瓣膜功能
  • 操作方法：患者卧位抬腿排空静脉，应用止血带后站立观察
  • 结果判断：判断深静脉及瓣膜功能
• Perthes 试验
  • 原理：评估深静脉通畅性和穿通支瓣膜功能
  • 操作方法：站立位标记静脉曲张，应用止血带后活动
  • 结果判断：判断深静脉通畅情况
• 腿部静脉造影
  • 原理：确认深静脉通畅性
  • 操作方法：半站立或站立位穿刺足背静脉注入造影剂
  • 特点：有创，视野有限
• 腿部增强 CT
  • 原理：静脉期成像
  • 适用情况：术前评估
  • 结果判断：血栓表现为充盈缺损
• 彩色多普勒超声
  • 原理：检查静脉走行、分支等
  • 适用情况：评估浅表和深静脉状况
• 双功超声
  • 原理：结合彩色多普勒和 B 超
  • 作用：提供血管形态和功能信息
• MR 静脉造影（MRV）
  • 原理：磁共振成像
  • 适用情况：术前评估
  • 特点：无创，有禁忌证
• 下肢静脉容积描记法
  • 原理：评估下肢静脉功能
  • 类型：空气容积描记法（APG）等
  • 作用：评估肌肉泵功能和深静脉循环
• 踝肱压力指数（ABI 或 ABPI）
  • 原理：计算手臂和腿部血压比值
  • 正常范围：1.0 - 1.4
  • 异常判断：0.9 及以下异常

治疗方法

保守治疗

• 加压治疗
  • 适用疾病：静脉曲张、DVT、淋巴水肿
  • 方式：弹力绷带或弹力袜
  • 注意事项：外周动脉疾病患者 ABI < 0.8 时可能禁忌
• 静脉加压治疗
  • 适用情况：慢性静脉功能不全
  • 医保覆盖：日本 2020 年起医保覆盖
  • 治疗周期：依病情而定
• 医用耗材报销
  • 适用情况：慢性静脉功能不全相关难治性溃疡
  • 报销范围：弹力袜等
  • 报销方式：按规定提交文件
• 弹力绷带
  • 特点：价格相对便宜，可调节压力和覆盖面积
  • 适用情况：有溃疡患者
  • 使用要点：足部也需加压
• 弹力袜/袜套
  • 适用情况：腿部静脉疾病和淋巴水肿治疗及预防 DVT
  • 类型：多种款式和压力级别
  • 使用指导：选择合适尺寸，可用辅助工具
• 支撑袜/袜套
  • 适用人群：老年人或握力减弱者

手术治疗

• 静脉曲张手术
  • 适用情况：原发性静脉曲张
  • 医保覆盖：多种手术方式
  • 术前准备：确认深静脉通畅，标记静脉位置
• 静脉曲张剥脱术
  • 适用情况：大隐静脉严重扩张或迂曲
  • 手术过程：切除大隐静脉，阻断交通支
  • 术后注意：预防血栓，鼓励早期活动
• 高位结扎术
  • 适用情况：中度大隐静脉扩张
  • 手术过程：局部麻醉下结扎分离静脉
  • 术后情况：有复发可能
• 硬化疗法
  • 适用情况：小静脉曲张
  • 操作方法：注入硬化剂
  • 常用药物：聚多卡醇
• 泡沫硬化疗法
  • 原理：使用泡沫硬化剂
  • 操作方法：制备泡沫并注入静脉
  • 注意事项：大直径静脉曲张疗效和安全性未明确
• 腔内热消融术（ETA）
  • 原理：导管烧灼静脉
  • 适用情况：静脉曲张治疗
  • 医保覆盖：激光和射频消融
  • 术后情况：可能出现 EHIT 导致 DVT
  • 禁忌证：多种情况不适用
• 筋膜下内镜下穿通静脉手术（SEPS）
  • 适用情况：小腿皮肤广泛受累且穿通静脉功能不全
  • 手术过程：内镜下消融或分离静脉
  • 替代手术：替代 Linton 手术
• 血管内栓塞术
  • 原理：使用氰基丙烯酸酯粘合剂
  • 代表产品：VenaSeal 闭合系统
  • 适用情况：替代 ETA 减少并发症

下肢溃疡诊断

• 病因
  • 美国：约 80% 与静脉回流障碍有关
  • 日本：84.7% 与原发性静脉曲张有关
  • 其他病因：先天性血管发育异常等
• 诊断要点
  • 高度怀疑静脉性溃疡
  • 明确病因至关重要

下肢静脉溃疡症状与问诊

• 溃疡形成前症状
  • 小腿肿胀、疲劳、瘙痒
  • 夜间睡眠抽筋
• 病因相关问诊
  • 原发性静脉曲张：久站工作或腿部运动史
  • 深静脉血栓（DVT）：凝血障碍、长期卧床、肿瘤史、创伤或腿部固定、既往手术史

静脉曲张诊断

• 站立位检查
  • 视诊与触诊
• 详细评估方法
  • 多普勒听诊
  • 双功超声检查

静脉曲张评估

• CEAP 分类
  • 临床体征（C）
  • 病因（E）
  • 解剖分布（A）
  • 病理生理（P）
• 影像学检查
  • 静脉期增强 CT
  • MR 静脉造影（MRV）
• 空气体积描记法（APG）

保守治疗

• 压迫治疗
  • 适用情况
  • 治疗机制
  • 治疗方式
    • 弹力袜
    • 弹力绷带
  • 并发症与注意事项

手术治疗

• 原发性静脉曲张反流部位
  • 浅静脉
  • 深静脉
  • 穿通静脉
• 手术方式
  • 剥脱/高位结扎
  • 腔内热消融
  • 氰基丙烯酸酯闭合
  • 穿通静脉治疗

硬化疗法

• 分类
  • 主干硬化疗法
  • 小静脉曲张硬化疗法
• 安全性与疗效

治疗评估

• 症状改善评估
• 简单检查评估
  • 多普勒听诊
  • 体积描记法
• 影像学评估
  • 超声检查
  • MR 静脉造影（MRV）
• 血栓后综合征（PTS）评估
  • 症状观察
  • 血流评估
  • 血液检查
• 单纯压迫治疗评估

数据与分析

• 文献检索
  • 静脉曲张
  • 深静脉血栓（DVT）
• 结局选择
• 文献筛选
  • 静脉曲张
  • 深静脉血栓（DVT）
• 证据确定性评估
• 结局评估
• 结果总结
  • 静脉曲张
  • 深静脉血栓（DVT）

手术治疗与加压治疗对比

文献检索

• 数据库：PubMed、Cochrane Library、日本医学摘要学会
• 时间范围：1980年1月至2020年12月
• 筛选：排除病例报告/会议记录，选择临床试验、荟萃分析、随机对照试验和系统评价

结局指标

• 特定时期愈合率
• 复发率

文献筛选

• 初步筛选：排除病例报告、无摘要文章等，选40项研究
• 二次筛选：提取原发性或继发性静脉曲张相关下肢静脉溃疡加压治疗临床研究，选7项文章

证据确定性评估

• 基于《2020版指南制定思维手册》评估偏倚

结局评估

• 使用Review Manager 5.4进行荟萃分析，计算相对效应和95%置信区间

结果

• 溃疡愈合率：相对效应4.00，95%置信区间2.03至7.85，证据确定性非常弱（D）
• 溃疡复发率：定性系统评价
• 基于结果准备结果总结并提交小组会议

原发性静脉曲张相关静脉性腿部溃疡手术治疗推荐

推荐

• 进行隐静脉剥脱/高位结扎或腔内热消融（激光、射频）治疗

推荐强度及证据确定性

• 推荐强度：弱
• 证据确定性：非常弱

手术方式对比（高位结扎/剥脱与腔内热消融）

文献检索

• 高位结扎/剥脱：PubMed 140项、Cochrane Library 29项、日本医学摘要学会19项，排除后选188项研究进行初步筛选
• 腔内热消融：PubMed 63项、Cochrane Library 24项、日本医学摘要学会4项，排除后选92项研究进行初步筛选

结局指标

• 溃疡愈合率

文献筛选

• 高位结扎/剥脱：二次筛选后留3项评估原发性静脉曲张相关下肢溃疡愈合率的研究
• 腔内热消融：二次筛选后留2项评估原发性静脉曲张相关下肢溃疡愈合率的研究

证据确定性评估

• 基于《2020版指南制定思维手册》评估偏倚

结局评估

• 进行溃疡愈合率的荟萃分析，计算效应测量的综合值和95%置信区间

结果

• 高位结扎/剥脱：综合值1.04，95%置信区间0.98至1.11，证据强度非常弱（D）
• 腔内热消融：综合值1.12，95%置信区间1.04至1.22，证据强度非常弱（D）
• 基于结果准备结果总结并提交小组会议

硬化疗法治疗静脉曲张相关下肢溃疡

文献检索

• 数据库：PubMed、Cochrane Library、日本医学摘要学会
• 时间范围：1980年1月至2020年12月
• 筛选：排除病例报告/会议记录，选19项研究进行初步筛选

结局指标

• 溃疡愈合率
• 并发症发生率
• 生活质量改善

文献筛选

• 初步筛选后，对PubMed的5项研究二次筛选
• 排除部分研究，最终采用1项研究

证据确定性评估

• 研究为前瞻性随机研究，样本量小，但对相关指标进行统计检验

结局评估

• 溃疡愈合率：比较生存曲线，手术治疗和硬化疗法无显著差异，愈合率高
• 生活质量：两种治疗均有显著改善
• 并发症：无严重并发症

结果

• 因样本量小未进行荟萃分析，进行定性系统评价
• 基于结果准备结果总结并提交小组会议

推荐

• 推荐对静脉曲张相关下肢溃疡进行硬化疗法治疗
• 推荐强度：弱
• 证据确定性：非常弱

腿部静脉溃疡临床问题及建议

问题1：超声检查是否推荐用于腿部静脉溃疡的诊断

• 建议：建议使用超声检查诊断腿部静脉溃疡，推荐强度弱，证据确定性非常弱，投票结果9/9支持
• 背景：许多小腿溃疡与慢性静脉功能不全有关，需详细检查特定致病静脉以有效治疗
• 结果
  • 超声对静脉曲张和深静脉血栓诊断有不同表现，准确性受多种因素影响
  • 多次超声检查、结合D - 二聚体或纤维蛋白原评估可提高诊断准确性
  • 超声结果不确定或有症状但超声无异常时应进行静脉造影
• 更多信息：详细检查腿部静脉溃疡推荐超声，站立位诊断静脉曲张最可靠，多普勒听诊可用于筛查
• 临床使用注意事项：超声是标准检查，但因未开展前瞻性RCT和难以盲法，推荐强度弱，需注意患者病史和医生解读能力，超声困难时考虑其他检查
• 未来研究可能性：需研究超声检查不足的患者类型，积累相关检查必要性的证据

问题2：压迫治疗是否推荐用于原发性或继发性静脉曲张相关的腿部静脉溃疡的治疗

• 建议：建议对原发性或继发性静脉曲张相关的腿部静脉溃疡进行压迫治疗，但要注意缺血肢体不过度加压，推荐强度弱，证据确定性非常弱，投票结果9/9支持
• 背景：静脉曲张导致腿部静脉高压，压迫治疗可缓解此状况，促进溃疡愈合
• 结果：回顾相关文献，通过RCT比较压迫治疗组和无压迫治疗组的溃疡愈合率和复发率
• 更多信息：压迫治疗可提高溃疡愈合率、降低复发率，但RCT有偏倚风险，证据强度弱。压迫治疗机制多样，无动脉阻塞疾病时可促进愈合，使用有局限性
• 临床使用注意事项：压迫治疗是基本治疗，但有外周动脉疾病时需谨慎，要选择合适压力，注意患者依从性

问题3：手术治疗是否推荐用于腿部静脉溃疡的治疗

• 建议：建议对原发性静脉曲张相关的腿部静脉溃疡进行隐静脉剥脱/高位结扎或腔内热消融治疗，推荐强度弱，证据确定性非常弱，投票结果9/9支持
• 背景：多种手术治疗原发性静脉曲张的疗效已确立，但治疗腿部静脉溃疡的标准未明确
• 结果：对隐静脉剥脱/高位结扎和腔内热消融治疗进行系统评价，以溃疡愈合率为主要结局
• 更多信息
  • 隐静脉剥脱/高位结扎未显著提高溃疡愈合率，但显著降低复发率
  • 腔内热消融治疗显著提高溃疡愈合率，但RCT有偏倚风险，证据强度弱
• 临床使用注意事项：压缩治疗无效、不可行或降低复发风险时推荐手术治疗，要向患者解释优缺点并获知情同意，腔内热消融需满足相关标准
• 未来研究可能性：氰基丙烯酸酯闭合术可能有效，需前瞻性研究；治疗原发性静脉曲张时，同时治疗功能不全的穿通静脉对溃疡愈合率的影响需高质量前瞻性研究

问题4：硬化疗法是否推荐用于腿部静脉溃疡的治疗

• 建议：建议对静脉曲张相关的腿部静脉溃疡进行硬化疗法，推荐强度弱，证据确定性非常弱，投票结果9/10支持
• 背景：硬化疗法传统用于小静脉曲张，泡沫硬化疗法近年用于隐静脉曲张，需确定其对腿部静脉溃疡的有效性
• 结果：检索文献，确定两项RCT，比较不同治疗方式的溃疡愈合率、并发症发生率和生活质量改善情况
• 更多信息：定性系统评价显示，硬化疗法与其他治疗在溃疡愈合率、并发症发生率和生活质量改善方面无显著差异，推荐强度弱
• 临床使用注意事项：相关研究在其他国家进行，日本对硬化剂使用有直径限制，硬化疗法单独疗效不明
• 未来研究可能性：需研究新型治疗方法与硬化疗法的比较结果

下肢静脉疾病临床指南

术语定义

• 交通支静脉：连接浅静脉的静脉，也称为“交通静脉”
• 功能不全的穿通支：因腿部静脉曲张导致静脉高压相关的瓣膜功能不全，使深静脉血液反流至浅静脉的穿通支
• 原发性静脉曲张的临床分类：分为4种类型（1 - 4），可同时出现。类型（2 - 4）可统称为小静脉曲张
  • 隐静脉曲张（主干静脉曲张）：最常见需治疗的原发性静脉曲张类型，包括大隐静脉曲张和小隐静脉曲张
  • 节段性静脉曲张：指汇入隐静脉的扩张浅静脉
  • 网状静脉：直径2 - 3mm的蓝色网状扩张静脉
  • 蜘蛛静脉：直径1mm或更小的淡红紫色静脉，呈蜘蛛网样
• 慢性静脉功能不全（CVI）：又称慢性静脉疾病（CVD），因各种原因导致静脉回流心脏障碍，引起腿部疲劳、水肿等症状，常由未治疗的血栓后综合征或静脉曲张引起
• 静脉曲张综合征：又称淤滞综合征，腿部静脉淤滞引起的水肿、疲劳等症状统称，主要病因包括未治疗的原发性静脉曲张和血栓后综合征，治疗方法不同
• 深静脉血栓形成（DVT）：主要指腿部深静脉血栓形成，常伴发肺栓塞，两者合称静脉血栓栓塞症（VTE）或静脉血栓形成（VT），病因符合Virchow三联征
• 中央/周围深静脉血栓形成：腘静脉近心端的DVT为中央型，远心端为周围型，累及小腿三条静脉及小腿肌肉内静脉的为周围型DVT
• 血栓后综合征：DVT慢性期腿部静脉高压导致的疾病，若侧支循环不足或深静脉瓣膜功能不全持续，会出现腿部疲劳、水肿等症状
• 血栓性静脉炎：主要由血栓引起的浅静脉炎症，与深静脉发生的DVT不同，可并发于多种疾病，腿部常因静脉高压引起，手臂常因静脉注射医源性引起
• 先天性静脉曲张：潜伏的先天性静脉曲张，学龄期后常导致静脉扩张，症状与成人静脉曲张相似，若深静脉通畅，常需剥脱手术，包括Klippel - Trenaunay综合征

检查方法

• 多普勒听诊：基于超声评估血流，用于诊断外周动脉闭塞性疾病和腿部静脉疾病，可检测深静脉血流和浅静脉反流
• Trendelenburg试验：评估大、小隐静脉和穿通支瓣膜功能的传统方法
• Perthes试验：评估深静脉通畅性和穿通支瓣膜功能的传统试验
• 腿部静脉造影：有创X射线检查，主要用于确认深静脉通畅性
• 腿部对比增强CT：通过向手臂静脉注射造影剂，在腿部静脉期获取CT图像，用于术前评估
• 腿部彩色多普勒超声：检查静脉走行、静脉曲张及分支和穿通支位置，评估浅静脉、功能不全的穿通支和深静脉状况
• 双功超声：结合彩色多普勒成像和传统B型超声，提供血管形态和功能信息
• MR静脉造影（MRV）：非侵入性成像方法，用于可视化腿部静脉，提供深、浅静脉及其交通支详细信息，是推荐的术前评估方法，但小腿水肿时图像可能不清晰，有起搏器或体内有金属异物患者禁用
• 下肢静脉容积描记法：非侵入性测试，评估下肢静脉功能，包括空气容积描记法（APG）等多种方法，APG最常用
• 踝肱压力指数（ABI或ABPI）：测量手臂和腿部血压并计算比值，正常范围1.0 - 1.4，值≤0.9通常异常，但腿部动脉硬化可导致ABI假性升高

治疗方法

保守治疗

• 压迫治疗：静脉曲张、DVT和淋巴水肿的基本保守治疗方法，溃疡患者首选弹性绷带，无溃疡患者使用弹力袜更方便，外周动脉疾病患者需谨慎，ABI < 0.8时可能禁忌，溃疡需更强压力时可双层包扎，晨起穿戴至睡前，睡眠时抬高小腿，未治疗的静脉曲张和手术后需持续2 - 3个月
• 静脉压迫治疗：2020年起，日本慢性静脉功能不全的静脉压迫治疗纳入医保，需医生和护士完成培训，设施需满足认证标准，符合条件的患者可每月申请一次，最多3个月（初始溃疡面积超过100cm²为6个月）
• 医疗用品报销：2020年起，治疗慢性静脉功能不全相关难治性溃疡的弹性衣物等医疗用品费用可报销，患者按医嘱购买弹力袜并提交文件申请
• 弹性绷带：用于压迫治疗，价格相对便宜，可调整压力和覆盖面积，但易移位或松动，压力因使用方式而异，有粘性弹性绷带和带压力引导的弹性绷带，溃疡患者使用比弹力袜更方便，包扎时需压迫足部，小腿用10cm宽绷带，全腿用15cm宽绷带
• 弹力袜/袜套：用于治疗腿部静脉疾病和淋巴水肿，预防术中或术后DVT，有多种类型、尺寸和压力级别可供选择，患者使用时需充分指导，可使用橡胶手套或辅助设备帮助穿戴
• 支撑袜/袜套：作为服装销售的弹性袜，适合老年或握力减弱患者多层穿戴

手术治疗

• 静脉曲张手术：包括剥脱术、高位结扎术、硬化疗法、腔内热消融术、筋膜下内镜穿通支静脉手术和血管内栓塞术等，手术前需确认深静脉通畅性，标记静脉位置并确定手术部位
  • 静脉曲张剥脱术：又称静脉剥脱术，用于大隐静脉严重扩张或明显迂曲的情况，去除功能不全的隐静脉并阻断功能不全的交通支，鼓励术后早期活动，采用肿胀局部麻醉（TLA），有Babcock剥脱法和内翻剥脱技术，术后5年复发率30% - 40%
  • 高位结扎术：适用于中度隐静脉扩张，局部麻醉下进行，复发情况时有发生，腔内治疗的引入减少了该方法的使用频率
  • 硬化疗法：将硬化剂直接注入小静脉曲张，常用聚多卡醇，有泡沫硬化疗法
  • 泡沫硬化疗法：使用0.5% - 3%聚多卡醇制备泡沫硬化剂注入静脉，直径大于12mm的原发性静脉曲张疗效和安全性未确立
  • 肿胀局部麻醉（TLA）：用于静脉曲张手术，使用低浓度含肾上腺素的局部麻醉药，可安全使用超过利多卡因通常最大剂量的药物
  • 腔内热消融术（ETA）：治疗静脉曲张与隐静脉剥脱术效果相当的微创方法，包括腔内激光消融和射频消融，需在超声引导下穿刺隐静脉，注射TLA，将导管尖端置于隐静脉 - 深静脉交界处远端，逐步回撤导管烧灼静脉，不适合明显迂曲或大直径静脉，术后可能发生腔内热诱导血栓（EHIT）导致DVT，需多次超声随访，医生需完成培训才能医保报销
  • 筋膜下内镜穿通支静脉手术（SEPS）：适用于静脉曲张手术效果不佳的患者，特别是小腿皮肤广泛受累且确认有功能不全的穿通支静脉和反流的患者，通过内镜进行筋膜下消融或分离静脉，取代了旧的开放穿通支静脉手术

预防

• 深静脉血栓预防指南：2004年首次发布肺血栓栓塞症/DVT（VTE）预防指南，后更新整合为《肺血栓栓塞症和深静脉血栓的诊断、治疗和预防指南（2017年修订）》，日本自2004年起，DVT的预防措施和药物纳入医保

血管内栓塞治疗

• 静脉内热消融（ETA）
  • 利用热进行静脉消融或闭合
  • 需要肿胀局部麻醉（TLA）
  • 存在TLA期间疼痛和皮下出血等并发症
• 非热非肿胀（NTNT）治疗
  • 更微创的替代方法
  • 不涉及热消融或TLA
  • 代表方法：氰基丙烯酸酯（CA）粘合剂血管内治疗（CAC或胶水疗法）
  • 2015年，VenaSeal闭合系统获美国FDA批准
  • 2019年，该产品在日本获批并纳入医保

下肢溃疡/静脉曲张的诊断

• 下肢溃疡的病因
  • 主要与静脉回流障碍（腿部静脉高压）有关
  • 原发性静脉曲张是重要病因
  • 其他潜在病因：先天性血管发育异常
  • 约10%的下肢溃疡与血管疾病无关
• 下肢静脉溃疡的症状
  • 溃疡形成前，常出现腿部肿胀、疲劳、瘙痒等症状
  • 夜间睡眠时可能出现痉挛
  • 原发性静脉曲张患者常有站立工作或腿部运动史
  • 深静脉血栓（DVT）患者需调查凝血障碍、长期卧床等情况
• 静脉曲张的诊断体位
  • 站立位检查
  • 可通过视诊和触诊发现扩张、弯曲或迂曲的浅表静脉
  • 超声检查应在站立位进行以准确诊断
• 下肢静脉溃疡的详细评估方法
  • 多普勒听诊
    • 简单、无创的诊断工具
    • 有助于诊断静脉曲张或浅表静脉瓣膜功能不全
    • 评估深静脉和获取形态信息有挑战
  • 双功超声检查
    • 提供浅表静脉血流的详细形态评估
    • 可对浅表、深静脉和穿通支进行功能和形态诊断
    • 无创、经济、可实时观察

静脉曲张的评估

• 慢性静脉功能不全（CVI）的分类
  • 使用CEAP分类系统
  • 包括临床体征、病因、解剖分布和病理生理分类
• 推荐的影像学检查
  • 静脉期对比增强CT和磁共振静脉造影（MRV）
  • 空气体积描记法（APG）可无创评估静脉动力学
  • 慢性DVT诊断仍困难，需谨慎解读影像结果

原发性或继发性静脉曲张相关下肢静脉溃疡的保守治疗

• 压迫治疗的必要性
  • 是有症状静脉曲张的基本治疗方法
  • 原发性静脉曲张与瓣膜功能不全有关，继发性静脉曲张常由PTS引起
  • 严格压迫治疗可改善轻至中度PTS相关下肢静脉溃疡
  • 降低急性后期DVT患者PTS的发生率
  • 机制：增强肌肉泵作用、减少静脉直径和反流、改善水肿和微循环等
• 压迫治疗的方式
  • 弹性袜
    • 按压力分为轻度、弱度、中度和强度
    • 根据不同情况选择合适压力
    • 需测量脚踝和小腿周长选择合适尺寸
  • 弹性绷带
    • 从足背开始螺旋式包扎
    • 溃疡部位先消毒并覆盖非粘性纱布再包扎
  • 注意事项
    • 教育患者压迫治疗的必要性和正确方法
    • 关注外周动脉疾病（PAD）风险
    • 给予生活方式指导
    • 部分老年患者维持压迫治疗有困难
    • 仰卧位睡眠时可放松压迫

原发性静脉曲张相关下肢溃疡的手术治疗

• 手术治疗的目标
  • 针对大隐静脉反流
  • 手术方式：剥脱术、高位结扎术、静脉内热消融术、氰基丙烯酸酯闭合术
• 不同手术方式的效果
  • 剥脱术/高位结扎术
    • 降低静脉性腿部溃疡的复发率
    • 对溃疡愈合率无显著差异，但可能有长期效果
  • 静脉内热消融术
    • 显著提高静脉性腿部溃疡的愈合率
  • 氰基丙烯酸酯闭合术
    • 已成为原发性静脉曲张的治疗方法
    • 对静脉性腿部溃疡愈合的影响尚不清楚，需进一步研究
• 穿通支静脉功能不全的治疗
  • 治疗大隐静脉时可同时治疗穿通支静脉
  • 历史上使用Linton手术，现采用微创技术
  • 对静脉性腿部溃疡愈合的有效性尚无共识

原发性静脉曲张相关下肢静脉溃疡的硬化治疗

• 硬化治疗的分类
  • 主干硬化治疗
    • 泡沫硬化治疗效果更好
    • 日本推荐使用1%或3%聚多卡醇进行泡沫硬化治疗
  • 小静脉曲张硬化治疗
    • 使用较小剂量硬化剂
    • 适用于小静脉曲张或手术后残留静脉曲张引起的溃疡
• 硬化治疗的安全性和效果
  • 安全性高，适用于各种静脉曲张
  • 达到手术标准时，溃疡愈合率与手术相似
  • 并发症多为轻度

治疗评估

• 评估的重要指标
  • 术前症状改善是最重要的评估指标
  • 定期随访，因为溃疡可能复发
• 简单检查评估
  • 多普勒听诊检查浅表静脉反流
  • 体积描记法可客观评估治疗效果
• 影像学检查评估
  • 超声检查评估静脉反流抑制和复发情况
  • MRV用于长期评估整个腿部情况
• 血栓后综合征（PTS）的评估
  • 视诊症状改善，多普勒听诊评估反流或上向血流
  • 系列测量腿围评估症状变化
  • 推荐系列APG测量、超声检查和MRV
  • 监测D - 二聚体水平和凝血系统参数
• 单纯压迫治疗患者的评估
  • 评估症状或溃疡改善情况

联合治疗

• 某些中药与压迫治疗联合使用
  • 改善原发性静脉曲张或DVT症状
  • 如桂枝茯苓丸、当归芍药散、柴苓汤等
  • 芍药甘草汤可治疗“痉挛”症状

临床问题的数据与分析

CQ1：超声检查对静脉曲张和深静脉血栓（DVT）的诊断价值

• 结局选择
  • 超声检查对静脉曲张和 DVT 的敏感性和特异性
• 文献筛选
  • 静脉曲张：初步筛选 2 项研究，无敏感性/特异性描述，主要针对 DVT 审查建议
  • DVT：初步筛选 23 项研究，二次筛选采纳 22 项
• 证据确定性评估
  • 评估 DVT 二次筛选的 22 篇文章的多种偏倚
• 结局评估
  • 静脉曲张诊断无显著数据
  • DVT 诊断总结敏感性和特异性
• 结果
  • 静脉曲张：无超声诊断敏感性或特异性描述，无法进行荟萃分析
  • DVT：定性系统评价，证据确定性非常弱（D）

CQ2：加压治疗是否推荐用于原发性或继发性静脉曲张相关的下肢溃疡治疗

• 文献检索
  • 检索 1980 年 1 月至 2020 年 12 月相关临床试验
• 结局选择
  • 特定时期溃疡愈合率和复发率
• 文献筛选
  • 初步筛选后二次筛选出 7 篇文章
• 证据确定性评估
  • 评估二次筛选的 3 项随机对照试验的多种偏倚
• 结局评估
  • 用 Review Manager 5.4 进行荟萃分析
• 结果
  • 溃疡愈合率：相对效应 4.00，95% 置信区间 2.03 至 7.85，证据确定性非常弱（D）
  • 溃疡复发率：定性系统评价

CQ3：手术治疗是否推荐用于原发性静脉曲张相关的下肢溃疡治疗

• 文献检索
  • 分别检索高位结扎/剥脱术和腔内热消融术相关临床试验
• 结局选择
  • 溃疡愈合率
• 文献筛选
  • 高位结扎/剥脱术：二次筛选后剩余 3 项研究
  • 腔内热消融术：二次筛选后剩余 2 项研究
• 证据确定性评估
  • 评估二次筛选的 3 项随机对照试验的多种偏倚
• 结局评估
  • 用 Review Manager 5.4 进行荟萃分析
• 结果
  • 高位结扎/剥脱术：效应测量综合值 1.04，95% 置信区间 0.98 至 1.11，证据确定性非常弱（D）
  • 腔内热消融术：效应测量综合值 1.12，95% 置信区间 1.04 至 1.22，证据确定性非常弱（D）

CQ4：硬化疗法是否推荐用于静脉曲张相关的下肢溃疡治疗

• 文献检索
  • 检索 1980 年 1 月至 2020 年 12 月相关临床试验
• 结局选择
  • 溃疡愈合率、并发症发生率和生活质量改善
• 文献筛选
  • 最终采纳 1 篇文章
• 证据确定性评估
  • 间接性：评估为“中度（-1）”
  • 偏倚风险：评估为“高度（-2）”
  • 不一致性：评估为“低度（0）”
• 结局评估
  • 溃疡愈合率：手术治疗和硬化疗法无显著差异
  • 并发症发生率：两组无严重并发症
  • 生活质量改善：两组均有显著改善
• 结果
  • 定性系统评价，证据确定性非常弱（D）

利益冲突相关指南

参与者所属组织或部门的利益来源

• 公司和营利性组织提供的研究资金
  • 产业 - 学术合作研究、合同研究、临床试验
  • 金额分类
    • 每年每家公司 1000 万日元及以上
    • 每年每家公司 2000 万日元及以上
    • 每年每家公司 4000 万日元及以上
• 公司和营利性组织提供的奖学金和奖励捐赠
  • 金额分类
    • 每年每家公司 200 万日元及以上
    • 每年每家公司 1000 万日元及以上
    • 每年每家公司 2000 万日元及以上

委员会排除标准

• 指南起草委员会成员、其配偶、一级亲属或共享收入或财产利益者
  • 公司和营利性组织的官员和顾问年收入达每年每家公司 100 万日元及以上
  • 持有公司股票及股票产生的利润达到公司总股票的 5% 或每年每家公司 100 万日元及以上
  • 从公司和营利性组织获得的专利使用费每年每家公司达 100 万日元及以上
  • 受雇于公司和营利性组织赞助的组织或部门

指南起草委员会主席应满足的标准

• 个人和组织利益冲突分类为（1）类或以下

指南监督和起草委员会成员应满足的标准

• 个人和组织利益冲突分类为（2）类或以下
• （2）类人员数量不得超过指南起草委员会人数的一半

财务利益冲突人员名单

• 长谷川实（指南监督委员会成员）
  • 丸穗制药株式会社（（2）类或以下）
  • 大冢制药株式会社（（2）类或以下）
• 藤本学（指南监督委员会成员）
  • 丸穗制药株式会社（（2）类或以下）
• 前川武夫（指南起草委员会成员）
  • 大冢制药株式会社（（2）类或以下）
  • 太阳制药日本有限公司（（2）类或以下）
  • 泰尔茂制药株式会社（（2）类或以下）
  • 丸穗制药株式会社（（2）类或以下）
  • 三菱田边制药株式会社（（2）类或以下）
  • 卫材株式会社（（2）类或以下）
  • 利奥制药株式会社（（2）类或以下）
• 伊藤孝明（指南起草委员会成员）
  • 太阳制药日本有限公司（（2）类或以下）
• 田中孝光（指南起草委员会成员）
  • 丸穗制药株式会社（（2）类或以下）
  • 太阳制药日本有限公司（（2）类或以下）
  • 三菱田边制药株式会社（（2）类或以下）

非财务利益冲突情况

• 角野贵文
  • 《皮肤病学杂志》主编
  • 排除在本文接受和发表的编辑决策之外
• 长谷川实
  • 《皮肤病学杂志》编辑委员会成员
  • 本文共同作者
  • 排除在本文接受发表的所有编辑决策之外
• 岸部麻里和藤田秀树
  • 《皮肤病学杂志》编辑委员会成员
  • 排除在本文接受和发表的编辑决策之外